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Modulo Richiesta Iscrizione Acquatica Scuba ASD

Essendo a conoscenza degli obiettivi sociali dell'Associazione Sportiva Dilettantistica Acquatica Scuba che perseguono lo sviluppo e la pratica di attività nautiche e subacquee senza fini di lucro e condividendoli, richiedo in data l'iscrizione, trasmettendovi di seguito le mie generalità, consapevole che in caso di affermazioni non veritiere la mia iscrizione sarà nulla.

Nome:
Cognome:
Luogo di Nascita:
Data di Nascita:
Indirizzo:
Città:
CAP e Provincia:
Email:
Telefono:

	Autorizzo espressamente il trattamento dei miei dati ai sensi dell'Art.13 D.Leg.196/2003.

	In relazione alle attività sociali ed immersioni in mare o lago, dichiaro inoltre quanto segue: a) di essere in buone condizioni fisiche atte alla pratica delle immersioni con autorespiratore (SCUBA) e dell'apnea; b) di essere pienamente consapevole dei pericoli inerenti l'attività subacquea in apnea e con autorespiratore e che tale attività può comportare lesioni iperbariche e non iperbariche che possono richiedere un trattamento in camera iperbarica o comportare il mio decesso; c) di essere consapevole che le immersioni in mare o lago, possono essere svolte in luoghi distanti in termini di tempo e spazio da camere iperbariche o addirittura in totale mancanza di esse e accetto senza riserva tali rischi al fine di partecipare alle immersioni; d) di essere consapevole che sia l'immersione in apnea che quella con autorespiratore sono attività fisicamente faticose e che quindi effettuerò sforzi durante questa pratica e potrei subire lesioni per varie ragioni che sono esemplificativamente e non esaustivamente indicati quali patologie cardiache, panico, iperventilazione, crampi, eccetera; e) riconosco che i termini di questa mia dichiarazione hanno valore contrattuale e sottoscrivo di mia libera iniziativa.

	Autorizzo esplicitamente l'Associazione Acquatica Scuba ad utilizzare e diffondere, senza limiti di tempo e di passaggi, le immagini della mia persona ritratte in fotografia, video o qualsiasi altro sistema dai Vostri aventi causa, da terzi o da me effettuate, in tutto il mondo, tramite internet, il mezzo stampa, cartaceo, televisivo, via etere, via cavo, via satellite, e in qualsiasi contesto, purché siano comunque rispettati i diritti relativi al mio onore e alla mia reputazione. Dichiaro inoltre espressamente che nulla avrò a pretendere da Voi, a nessun titolo e per nessuna ragione, a fronte dell'utilizzo da parte Vostra o dei Vostri aventi causa delle suddette immagini e del mio nome.